Neurobiología
de depresión y ansiedad
El
concepto médico sobre la depresión ha cambiado desde uno simple
hasta uno bastante complejo. La década entre 1990 al 2000 sobre el
cerebro con su plétora de trabajos de investigación posibilitó el
entendimiento del funcionamiento de la mente desde un punto de vista
biológico y consolidó la psiquiatría biológica.
Las
múltiples líneas de investigación realizadas durante la década
del cerebro, han descubierto la interacción entre factores
desencadenantes (enfermedad mortal, duelos, pérdidas durante la
infancia, estrés cotidiano, falta de red de apoyo personal) con un
terreno abonado por susceptibilidad genética, actúan
simultáneamente con la disfunción de los
circuitos límbicos, hipotalámicos y frontales que
se manifiestan en lo que conocemos como depresión.
Circuitos
de amígdala e hipocampo
|
Entonces
hay un concurso entre situaciones externas y el propio sustrato
neurológico en el trastorno de ánimo que es la depresión.
En el
marco de la psiquiatría
biológica,
las alteraciones de neurotransmisores se consideran como factores
interactuantes que causan un desequilibrio fisiológico que explica
los síntomas, pero no como surgen tales síntomas.
Hay que
tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con depresión y
otros trastornos del estado de ánimo son atendidos por profesionales
que en el marco médico actual cuentan con poco tiempo para mayor
apoyo al paciente, lo que produce débiles alianzas terapéuticas
entre médico-paciente. Además en algunos casos los pacientes con
medicación están sub-dosificados y en algunos pacientes los
diagnósticos no son los adecuados. Esta situación contrasta con una
minoría de pacientes de idénticas características quienes son
atendidos por psiquiatras. De aquí la importancia de la alta
sospecha por el médico que el cuadro de un paciente dado sea debido
a depresión o que curse con depresión como enfermedad asociada.
El
incremento en el mercado de antidepresivos es en gran medida, un
reflejo de la aceptación hacia la prescripción de los
antidepresivos, si la comparamos con la renuencia para la
prescripción de tales agentes hace varios años.
De todas
las células del cuerpo, las neuronas tienen la capacidad especial de
comunicarse rápidamente entre sí cubriendo grandes distancias
y con gran precisión. Las neuronas promedio emiten alrededor de 1000
conexiones sinápticas y reciben alrededor de 10.000 conexiones. Como
el cerebro humano contiene alrededor de cien mil millones (1011)
neuronas, existen aproximadamente cien billones (1014)
de conexiones sinápticas.
Este
vasto sistema de conexiones funciona con dos mecanismos básicos, a
saber, latransmisión
eléctrica y
la transmisión
química.
La transmisión
eléctrica en
el cerebro es bastante rápida, se usa principalmente para señales
de despolarización. Su desventaja frente a la sinapsis química es
que no permite acciones inhibitorias ni cambios a largo plazo.
Por el
contrario, la transmisión química confiere propiedades a la
sinapsis comoflexibilidad,
pudiendo ejercer acciones de tipo no solo excitatorio –como la
transmisión eléctrica- sino también inhibitorio. Otra propiedad
distintiva es la plasticidad,
consistente en la capacidad de tener mayor efectividad en su
transmisión a medida que se usan más. Recordemos que por la
plasticidad son posibles funciones superiores como la memoria y el
aprendizaje.
El botón
sináptico tiene dos estructuras importantes para las funciones
inhibidoras o excitadoras de la sinapsis: las vesículas sinápticas
y las mitocondrias.
Las vesículas
sinápticas contienen
una sustancia neurotransmisora que cuando se libera hacia
la hendidura
sináptica puede
excitar o inhibir las neuronas. En la figura se ilustra
esquemáticamente la anatomía de la unión sináptica.
Las
mitocondrias proporcionan el ATP necesario para la síntesis de nuevo
neurotransmisor, el cual debe sintetizarse rápidamente porque la
cantidad almacenada en las vesículas solo alcanza para unos pocos
segundos o minutos de actividad máxima.
La
neurotransmisión química se puede dividir en varios pasos:
Tabla:
Pasos de la neurotransmisión química.
Fenómeno
que ocurre
|
Estructura
responsable
|
||
1
|
Síntesis
de neurotransmisor
|
Transformación
de aminoácido precursor
|
Citoplasma
de botones sinápticos
|
2
|
Paso
de transmisión
|
La
célula presináptica libera un neurotransmisor o mensajero
químico.
|
Terminales
presinápticas
|
3
|
Paso
de recepción
|
El
transmisor se liga a moléculas receptoras en la célula
postsináptica.
|
Moléculas
receptoras
|
4
|
Paso
de inactivación de neurotransmisor
|
Recaptación
de neurotransmisor, metabolismo enzimático.
|
Moléculas
transportadoras en membrana celular presináptica, enzimas
específicas en hendidura neural y/o en citoplasma neuronal.
|
Habitualmente
las neuronas poseen tan solo la maquinaria bioquímica que necesitan
para sintetizar un solo tipo de neurotransmisor el cual es liberado
por todos los botones terminales del axón. Las moléculas del
neurotransmisor se derivan a partir de una molécula precursora que
suele ser un aminoácido que es modificado mediante una serie de
reacciones enzimáticas. El primer paso de la transmisión
química es
la síntesis de
moléculas de neurotransmisor en los botones sinápticos terminales
de los axones neuronales.
La
síntesis de un neurotransmisor puede requerir una sola etapa
catalizada por una sola enzima, como en el caso del neurotransmisor
acetilcolina, o hasta tres etapas, como en el caso de la
norepinefrina (NE).
En la
síntesis de la NE el material inicial es el aminoácido tirosina que
es absorbido por el botón terminal desde la circulación. La
tirosina se convierte sucesivamente en L-Dopa, luego en dopamina (que
también es neurotransmisor) y en un tercer paso, una enzima
transforma la dopamina en norepinefrina.
Papel de dopamina, serotonina, adrenalina, noradrenalina en la neurobiología de los estados de ánimo.
La
dopamina (DA) y la norepinefrina (NE) son catecolaminas que
intervienen en la neurotransmisión adrenérgica del SNC. Su
concentración es elevada en el hipotálamo; la NE en particular se
encuentra en grandes cantidades en la formación o sustancia
reticular (núcleo neuronal en el tallo cerebral responsable del
estado de alerta consciente en que nos damos cuenta de nuestro
entorno).
- La Norepinefrina está asociada con actitud de vigilancia al medio.
- La Serotonina está asociada con sentimientos de euforia y placer, siendo de importancia en la regulación del estado de ánimo.
- La Dopamina está asociada con el impulso, entendido como acción irresistible.
- La norepinefrina y la serotonina están implicadas en las conductas motivadas y enérgicas.
- La norepinefrina y la dopamina está implicadas en las conductas ansiosas e irritables.
- La serotonina y la dopamina están implicadas en la conducta sexual, así como apetito y agresión.
*Impulso
entendido como inclinación, necesidad, deseo o acción súbita,
irresistible y, a menudo, irracional, debido a un determinado
sentimiento o estado emocional.
La serotonina y
las catecolaminas
norepinefrina y dopamina son
los transmisores implicados en la función del sistema
límbico y
del hipotálamo donde regulan los diferentes estados emocionales y de
comportamiento.
Actualización
sobre neurotransmisión con énfasis en depresión.
La
hipótesis del desequilibrio de monoaminas en depresión afirma que
existe una alteración en la función monoaminérgica central, que
lleva a que una serie de genes críticos o “genes
de tristeza”
se activen o se inactiven. Hay que tener en cuenta que este
argumento sustenta los síntomas depresivos, más no como se
originan.
La lesión
bioquímica como
tal, implica disminución en las cantidades de los
neurotransmisores norepinefrina (NE)
y serotonina (5-HT,
sigla que corresponde a 5-hidroxitriptamina).
Inhibidor
de Receptores
individuales |
Serotonina | Norepinefrina | Dopamina |
Fluoxetina* | ++++ | 0 | 0 |
Paroxetina | ++++ | 0 | 0 |
Sertralina** | ++++ | 0 | 0 |
Inhibidores de múltiples receptores | |||
Bupropión | + | + | ++ |
Mirtazapina | +++ | ++ | 0 |
Nefazodone | +++ | + | 0 |
Trazodone | ++ | 0 | 0 |
Venlafaxina | ++++ | ++ | 0/+ |
Efectos
sobre receptores: ++++=altos; +++=moderados; ++=bajos; +=muy
bajos; 0=ninguno
*SSRI
de menor selectividad.
**
SSRI de mayor selectividad junto con citalopram. |
Tal
argumento se sustentaba en estudios llamados de “depleción”
(=disminución), mostrando una correlación positiva entre la
disminución de neurotransmisor y la presencia de síntomas
depresivos.
Evidencia
de lesión bioquímica en circuitos disfuncionales.
Buena
parte de la evidencia de lesión bioquímica en depresión se ha
documentado por medio del estudio de los metabolitos de
neurotransmisores.
Al
evaluar por ejemplo el sistema serotoninérgico de pacientes con
depresión, se encontró disminución del metabolito de
serotonina llamado ácido
5-hidroxiindolacético (5-HIAA)
en el LCR y en la corteza cerebral, correlacionándose tal hallazgo
con suicidios violentos.
De otra
parte, al evaluar el sistema noradrenérgico de pacientes con
depresión, se encontró aumento del metabolito de norepinefrina
llamado metoxihidroxifenilglicol(MHPG)
en orina, lo que hace pensar que en la depresión existe una carencia
del neurotransmisor noradrenalina (NE). Por otra parte la situación
opuesta (disminución de MHPG en orina), se ha visto en pacientes
con manía,
que permite pensar que en cierta forma se debe a aumento de
norepinefrina. Vale la pena comentar sobre la utilidad del litio en
manía, que se explica porque disminuye las concentraciones de
noradrenalina y dopamina.
Otra
evidencia de lesión bioquímica consiste en haber encontrado -por
tecnología de emisión de positrones-, disfunción de los circuitos
de NE -que
nacen en el locus
coeruleus- y
en los circuitos
serotoninérgicos -que
nacen del núcleo
dorsal del rafé-
Como
estas son conexiones que regulan el funcionamiento normal de los
lóbulos frontales, su disfunción significa alteración funcional en
el lóbulo frontal, concretamente en la corteza
prefrontal izquierda.
También
se ha encontrado disminución de la serotonina en la amígdala y el
hipotálamo en pacientes con depresión. Vale la pena recordar que
tales estructuras anatómicas están vinculadas con la respuesta
emocional como la ansiedad y la coordinación efectiva de la
respuesta autonómica, respectivamente.
Actualización
en neurotransmisión: adenosín monofosfato cíclico (AMPc) como
segundo mensajero – Elementos neurotróficos.
En vista
de que los neurotransmisores producen sus funciones normales y
alteradas a través de mecanismos intracelulares tales como segundos
mensajeros y elementos neurotróficos, se mencionarán someramente
para tener la mejor panorámica de la depresión desde el enfoque de
psiquiatría biológica.
Efectos
del AMP cíclico (adenosín monofosfato cíclico) en la neurona
post-sináptica.
Los
efectos del AMP cíclico en la función celular son ejercidos a
través de la unión con lasubunidad
catalítica o regulatoria de
la proteinquinasa que una vez dentro del núcleo celular, transfiere
un grupo fosfato a la llamada proteína
nuclear reguladora.
El siguiente paso es destapar el ADN subyacente, permitiendo que
inicie la síntesis de proteínas receptoras y adenililciclasa, con
lo cual aumenta las respuestas intracelulares, por la mayor cantidad
de serotonina disponible en la hendidura sináptica. Todos estos
fenómenos significan que la neurotransmisión
serotoninérgica se
encuentra potenciada.
En
resumen, los antidepresivos tienen un mecanismo común de acción
sobre los neurotransmisores de tipo monoaminas:
- Potencian la neurotransmisión de las monoaminas
- Producen cambios en la expresión genética en aquellas neuronas sometidas a la neurotransmisión de las monoaminas.
Elementos
neurotróficos.
La
disfunción en los circuitos de monoaminas ocasiona disminución de
un factor de transcripción llamado “factor
neurotrófico derivado de cerebro”.
Al disminuir esta citoquina durante estrés y depresión las
neuronas sufren proceso de muerte celular programada en zonas
circunscritas.
El despoblamiento neuronal se observa como disminución del volumen
en hipocampo, amígdala y corteza prefrontal medial (orbitaria
medial). La despoblación neuronal produce remodelación de los
circuitos cerebrales, de tal forma que en los pacientes con depresión
crónica la respuesta al tratamiento es menor (por el mayor grado de
lesión bioquímica) y hay mayores posibilidades de recaídas
frecuentes, aún sin factores desencadenantes evidentes.
El
cuadro clínico de la depresión se considera en el contexto de la
psiquiatría biológica como un desequilibrio
en los circuitos de serotonina y noradrenalina acompañado
por disminución del metabolismo en la corteza prefrontal izquierda.
Los
receptores de serotonina más estudiados para confirmar la lesión
bioquímica han sido los HT1 y
los HT2 (1
y 2 de serotonina). Se ha encontrado disminución en el número de
receptores HT1 en
el hipocampo de víctimas de sucidio sin ningún tratamiento
antidepresivo.
Otra
forma de alteración funcional adicional a la disminución del número
de receptores sería una lesión a nivel subcelular, por cambios en
los sistemas de fosforilación dependiente de AMP cíclico. Esto se
basa en que la administración crónica de antidepresivos contribuye
a la regulación de la expresión de factores de transcripción
nuclear que ayudan al normal funcionamiento de circuitos
serotoninérgicos.
Los
principales antidepresivos en uso clínico como la sertralina y
fluoxetina aumentan la
disponibilidad del neurotransmisor serotonina en
la hendidura
sináptica,
por el bloqueo del proceso de recaptación. Esto ocurre gracias a la
mayor afinidad de estos SSRI por labomba
captadora de serotonina, frente
a otros sistemas neurotransmisores.
La recaptación es
un importante mecanismo inactivador de la serotonina una vez liberada
a la hendidura sináptica. En condiciones normales, la recaptación
de serotonina hacia el citoplasma de la neurona
presináptica se
hace por una molécula transportadora.
Es
muy interesante que este video muestra la recaptación o toma del
neurotransmisor
por
la proteína o bomba recaptadora en la terminal de la neurona
presináptica
Crédito
de video
|
Hay que
destacar que medicamentos como sertralina, junto con citalopram y
paroxetina son los inhibidores de recaptación de serotonina de mayor
potencia.
Cobra
importancia que mientras estos efectos ocurren en forma relativamente
rápida tras la administración de los antidepresivos, los efectos
terapéuticos por mejoría sintomática se vuelven evidentes
aproximadamente hacia las dos semanas de tratamiento. Este período
de latencia de 2 semanas para la respuesta terapéutica significa que
están ocurriendo una serie de fenómenos neuroadaptativos a nivel
intracelular.
En la
tabla se resumen los fenómenos responsables del mecanismo de acción
de los medicamentos inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina, tenemos:
|
Nivel postsináptico |
|
Actualización
sobre importancia e impacto de depresión.
Con el
actual enfoque de psiquiatría
biológica se
considera que la depresión es una enfermedad sistémica (que
compromete a todo el organismo) de naturaleza heterogénea al alterar
una serie de neurotransmisores, neurohormonas, así como diferentes
circuitos neuronales.
En la
tabla se muestra la clasificación actualizada de la depresión.
Tabla
Clasificación de los trastornos del estado de ánimo.
|
Trastornos
depresivos
|
La
noción de que la depresión era la consecuencia de un simple proceso
hereditario o de un evento traumático en la vida que producía una
lesión bioquímica de neurotransmisores, se ha enriquecido al ver la
depresión como el resultado de una compleja
interacción entre
ambos factores.
Lo
interesante de la interacción entre ambos factores es que produce
lesión bioquímica en los sistemas neuronales que ven con
norepinefrina y factor liberador de corticotropina (de aquí en
adelante identificado con la sigla CRF),
que son los principales moderadores en la respuesta al estrés. Es
importante mencionar que a nivel neuronal, tales moderadores de
estrés están en condiciones de causar excitotoxicidad y
activación de enzimas líticas neuronales, así como disminución de
factores tróficos. Se deducen las consecuencias adversas de ambos
eventos para la supervivencia neuronal.
La
constante estimulación de los circuitos de NE y CRF conducen a
un sistema
hipersensible en
respuesta al estrés, que reacciona masivamente y cuya acción
desencadena una respuesta exagerada en adultos, produciendo de paso
estrés con los actos de la vida cotidiana. Esta situación también
se conoce como “vulnerabilidad
neurobiológica”
a la depresión y la ansiedad.
En la
actualidad se considera que CRF además
de ser un factor de liberación es un neurotransmisor que media
respuesta endocrinas, autonómicas, inmunes y conductuales ante el
estrés.
Sin
embargo no hay un consenso definitivo sobre la interacción de estos
factores, por cuanto no todos los individuos tienen antecedentes de
traumas tempranos o de alteraciones genéticas. En estos casos
particulares la explicación posible es la alteración en otros
substratos neurobiológicos, como sustancia P, acetilcolina o
dopamina, aún en fase exploratoria.
De otra
parte, los nuevos hallazgos en neurobiología de la depresión han
permitido un mejor conocimiento sobre el mecanismo de acción de los
antidepresivos al encontrar quenormalizan
los sistemas CRF-érgicos,
lo que junto con el hallazgo de la capacidad de regeneración
neuronal en el cerebro adulto promete nuevas perspectivas.
En
resumen, la depresión
no es un simple desequilibrio químico,
porque no es posible explicar la enfermedad partiendo solamente de
los niveles bajos o altos de determinados neurotransmisores: esto
significa que los factores ambientales juegan un papel importante.
Importancia
e impactos de la depresión.
La
importancia de la depresión radica en que es una enfermedad
sistémica, lo que quiere decir que le ocurre a todo el organismo. Es
además, una enfermedad
crónica,
en la que el tratamiento a largo plazo justifica un programa de
manejo de enfermedad, que complementa al tratamiento farmacológico.
El
primero de los impactos viene dado por el hecho de coexistencia con
otra enfermedad, fenómeno conocido como comorbilidad.
Es conocido como la depresión coexiste con enfermedad cardiovascular
en adultos sanos y aumenta los problemas cardiovasculares ya
existentes. E igualmente puyede coexistri con disminución en la masa
ósea.
Igualmente,
la comorbilidad con
trastornos depresivos menores como distimia ocasiona una
predisposición para episodios posteriores de depresión mayor.
El
segundo de los impactos es el epidemiológico. En algunos países el
porcentaje de depresión en su población general puede llegar a ser
hasta del 20 % y la probabilidad de padecer depresión en cualquier
momento durante la vida puede ser hasta del 15%. Además, las mujeres
son afectadas en una proporción del doble al comparar frente a los
hombres.
Además
esta perspectiva epidemiológica se complica por el hecho de que
el primer
episodio de depresión está
ocurriendo en edades más jóvenes y tal suceso significa un mayor
riesgo de recurrencia y
cronicidad. La prevalencia de depresión es del 2% en niños y del
4-8% en adolescentes.
La
Organización Mundial de la Salud considera que la depresión será la
principal causa de morbilidad en los países en vías de desarrollo
durante este siglo y además será la cuarta
causa de
enfermedad en población
general,
y el séptimo
diagnóstico más
común en pacientes ambulatorios; en 20 años, será la segunda causa
de incapacidad en el mundo entero, después de las enfermedades
cardiovasculares.
Por
último, viene el impacto de los costos. La mayor cantidad de
pacientes con depresión se traducirá en un aumento de la
utilización de los servicios de salud y una disminución de la
productividad laboral, con el crecimiento de los costos asociados.
Terminología
clave en depresión.
Consiste
en el surgimiento de un nuevo episodio depresivo. Se debe diferenciar
de larecaída de
un episodio
depresivo.
La depresión
recurrente es
considerada por los expertos como un trastorno
neurodegenerativo que
perturba la estructura y función de circuitos neurales, causando
muerte celular en grupos selectos de neuronas, lo que se traduce en
déficit cognoscitivo para la persona. El tratamiento antidepresivo
al normalizar los sistemas de neurotransmisión monoaminérgicos
previene la muerte
neuronal.
Recaída
de episodio depresivo.
Consiste
en el regreso o exacerbación de los síntomas depresivos durante los
primeros 6 meses de tratamiento. Puede ocurrir cuando el
antidepresivo se suspende una vez realizado el tratamiento de fase
aguda.
La
persistencia de CRF (corticotropin
releasing factor)
elevado en líquido cefalorraquídeo tras la fase aguda se ha
asociado con recaídas tempranas.
Es
importante tener en cuenta que a medida que una depresión
se vuelve crónica y
causa mayor pérdida de neuronas en zonas como corteza
prefrontal medial (u
órbitofrontal), hipocampo y amígdala,
al haber remodelación de los circuitos monoaminérgicos tendrá
menos probabilidades de respuesta al tratamiento y mayor posibilidad
de recaídas.
La
llamada depresión
refractaria se
define como la incapacidad de tener respuesta a un tratamiento con
antidepresivos. Es menos común que la resistencia
al tratamiento,
la cual se define como una respuesta menor que la esperada o la
pérdida repetida de la respuesta (entendiéndose este término según
la significación del glosario) a los tratamientos
antidepresivos. Algunas causas de resistencia
al tratamiento se
describen a continuación. La venlafaxina con su mecanismo de acción
dual de inibicion de recaptación de norepinefrina y de serotonina es
de utilidad en la subpoblación de pacientes con refractariedad a
otros medicamentos, lo que significa que es buena como segunda
opción.
Causas
de resistencia al tratamiento con antidepresivos.
- Duración inadecuada de tratamiento: significa que se debe dar la dosis adecuada durante el tiempo necesario, entre 4-12 semanas.
- Empeoramiento de síntomas residuales de la enfermedad subyacente.
- Enfermedad médica o psiquiátrica no diagnosticada.
- Interacción con otros medicamentos.
- Falta de adherencia terapéutica.
- Efectos colaterales.
- Síntomas por descontinuación de antidepresivos.
- Verdadera refractariedad al tratamiento.
En
algunos casos, la resistencia al tratamiento se origina por
enfermedad médica (por ejemplo hipotiroidismo) o psiquiátrica
(enfermedad bipolar que se manifiesta como depresión) no
diagnosticada.
Por otra
parte, hasta el 70% de
los pacientes no
tienen adherencia con
la medicación. El impacto de la poca adherencia interfiere con la
óptima recuperación.
Por otra
parte, la omisión de dosis no solamente altera el tratamiento
adecuado, sino que también puede producir síntomas de suspensión
de antidepresivos.
Depresión
enmascarada.
La
depresión enmascarada es una manifestación de la depresión en la
que predominan una variedad de síntomas orgánicos que disimulan la
presencia de síntomas psíquicos. También se conoce como depresión
larvada, depresión
oculta o depresión
sin depresión.
Dentro de los síntomas orgánicos hay cefalea en 65% de casos,
trastornos digestivos com pérdida del apetito, gases en un 63%,
dolor torácico, taquicardia en un 19%.
Tales
síntomas orgánicos están mal localizados, a veces aparecen varios
a la vez y sin relación alguna.
Se
identifican síntomas depresivos como insomnio, intranquilidad,
aislamiento, no disfrutar de las cosas, mal humor.
Característicamente hay
respuesta al tratamiento conantidepresivos.
Depresión
atípica.
No
existe una definición universalmente aprobada de la depresión
atípica, pero se considera tal cuadro cuando hay síntomas
vegetativos “inversos”
en el sentido de comer
y dormir mucho,
curso crónico menos grave y más variable, pudiendo presentar una
combinación de depresión, ansiedad y pánico.
La
importancia de la depresión atípica es que tiende
a responder mejor
a los inhibidores
de la MAO al
comparar frente a los antidepresivos tricíclicos.
Depresión
asociada con ansiedad.
Aproximadamente
el 70% de los pacientes deprimidos siente ansiedad y aproximadamente
20-30% de los aparentes casos de ansiedad están causados por una
depresión subyacente. De otra parte, aproximadamente 40-90% de los
pacientes con trastorno de pánico se deprimen, mientras que un
20-50% de los pacientes deprimidos sufren ataques de pánico.
Depresión
asociada a psicosis.
Los
pacientes con rasgos psicóticos (ver glosario Capítulo 4) tienden a
ser menos sensibles a la monoterapia con antidepresivos tricíclicos,
al comparar fente a quienes padecen de depresión sin delirios.
Usualmente se requiere de la asociación de un antipsicótico con un
inhibidor selectivo de recaptación de serotonina, este último
porque reduce los efectos adversos de tipo anticolinérgico.
No todos
los inhibidores de recaptación de serotonina se pueden emplear -por
ejemplo elbupropion-,
porque puede exacerbar
la psicosis en
pacientes deprimidos, posiblemente por sus efectos dopaminérgicos.
Depresión
doble.
Así se
denomina al cuadro de distimia asociada con depresión mayor. Su
importancia radica en que la suspensión de antidepresivos aún en la
fase de mantenimiento produce recaídas en el 89% de los pacientes.
Desde el punto de vista terapéutico, los SSRI como sertralina, otros
como moclobemida y desipramina han mostrado utilidad en el manejo a
largo plazo de la distimia y de condiciones asociadas como la
depresión doble.
Depresión
y parkinsonismo- Enfermedad de Parkinson
La
levodopa causa depresión en los enfermos de Parkinson. El
parkinsonismo por sí mismo es causa de depresión, pero a veces es
difícil escoger al causante (enfermedad vs medicación) a menos que
se elimine la droga. Si tal suspensión no es posible o la depresión
no mejora al reducir dosis, se indican antidepresivos. No se
recomienda asociar selegilina con SSRI por riesgo de síndrome
serotoninérgico (evento grave que pone en peligro la vida).
¿Cómo
se evalúa la depresión? - Utilidad de las escalas de evaluación.
Las
escalas de evaluación en depresión incluyen las siguientes:
- Escala de Valoración de Hamilton para la Depresión (Hamilton Rating Scale for Depression; sigla HAM-D)(de la cual se incluye un anexo al final de este capítulo).
- Escala de Valoración de Hamilton para la Ansiedad(Hamilton Rating Scale for Anxiety; sigla HAM-A)
- Escala de Impresión Clínica Global (Clinical Global Impression, sigla CGI).
- Escala de Valoración de depresión de Montgomery-Asberg (sigla MADRS)
- Escala Geriátrica de Depresión.
- Escala de depresión de Zung
- Escala de Depresión de Raskin
- Escala de Ansiedad de Covi
- Cuestionario de Sueño de Leeds (Leeds Sleep Questionaire)
- Inventario de Depresión de Beck
La
utilidad de las escalas de evaluación radica en que definen si los
pacientes presentan respuesta al tratamiento, definida en función de
modificaciones en los valores de las escalas, así:
- Más de 50% de disminución en el puntaje total de la escala HAM-D en la visita final al comparar frente al puntaje de enrolamiento en el estudio o en la escala MADRS.
- Puntaje de CGI-I igual a 1 o 2 en la visita final.
- Más de 50% de disminución en el puntaje total de la escala HAM-A en la visita final al comparar frente al puntaje de enrolamiento en el estudio.
En la
Escala de Valoración de Hamilton, se encuentra un puntaje que se
expresa en la columna de la derecha con el mismo nombre y que
corresponde al valor entre 0 y 4 en cada ítem. Estos los llena el
médico de acuerdo con las respuestas del paciente ante una
entrevista prediseñada.
Actualización
en neurobiología del estrés y la ansiedad.
La
comprensión del concepto de ansiedad es necesario para entender
enfermedades como trastorno de pánico, agorafobia, fobia social,
trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y trastorno de estrés
postraumático (PTSD, sigla que corresponde Postraumatic
Stress Disorder=“postraumaric
strés daisorder"). Estas enfermedades del ánimo han mostrado
mejoría con la administración de SSRI como la sertralina.
Adicionalmente,
la importancia del concepto de ansiedad radica en la asociación con
otros trastornos de ánimo como depresión mayor. Así por ejemplo,
recientemente se ha descubierto que el trastorno de ansiedad precede
en más de una década a la depresión mayor. Esta asociación de
enfermedades o comorbilidad
psiquiátrica es
de importancia porque significa que en
los individuos con depresión mayor se hace necesario el tratamiento
complementario de la ansiedad.
Existe
alguna confusión
en la terminología sobre
la ansiedad,
por cuanto se le confunde con la tensión, irritabilidad, agitación,
desasosiego, preocupación, por cuanto describe experiencias
equivalentes para las personas.
No
obstante, la ansiedad se define por una serie de características
subjetivas y objetivas. Las características subjetivas comprenden
sensaciones de aumento de la tensión, desamparo, inadecuación,
miedo, sobreexcitación, desasosiego y preocupación, mientras que
las características objetivas son taquicardia, dilatación pupilar,
inquietud, insomnio, escaso contacto ocular, temblor, tensión
facial, voz trémula, retraimiento, aumento de la sudoración y
manifestaciones de preocupación
respecto a
los cambios
en los acontecimientos vitales.
La
ansiedad no es lo mismo que el miedo, porque mientras en el miedo se
produce una respuesta a una amenaza concreta e identificable, en
la ansiedad
no hay tal estímulo identificable.
Anatomía
funcional, neuroquímica y farmacología de la ansiedad.
La
anatomía funcional de la ansiedad implica a circuitos de
la amígdala con
conexiones recíprocas a la corteza
prefrontal y
el hipotálamo.
Así, las experiencias positivas, dependen de un predominio de la
corteza prefrontal medial (frontal orbitaria) izquierda sobre la
amígdala, mientras que las experiencias traumáticas implican un
predominio funcional
de la amígdala que
se amplifica por medio del hipocampo,
a través de circuitos dememoria
explícita que
posibilitan evocar una y otra vez la memoria emocional traumática de
la experiencia.
La
amígdala como cerebro emocional, da un significado emocional a todos
los diferentes estímulos que llegan, antes de que lleguen a la
corteza.
Hasta
aquí hemos visto los acontecimientos emocionales en el cerebro.
Pero recordemos las manifestaciones objetivas de la ansiedad, como
taquicardia, sudoración, palpitaciones, que indican respuesta
autonómica aumentada.
¿Cómo
ocurren tales manifestaciones? encontramos que
la amígdala está estrechamente
unida al hipocampo.
Esta unión significa conexión entre
los procesos mentales y los procesos vegetativos. No solamente
aumenta el tono autonómico, sino también las concentraciones de
cortisol siendo el neurotransmisor común a estos fenómenos el CRF.
La
hipersecreción crónica de la hormona corticoide cortisol como
consecuencia de la secreción aumentada de CRF aumenta
la presión arterial, puede llevar a diabetes, aterosclerosis,
supresión de la inmunidad, atrofia muscular y resorción ósea
aumentada. Y todo esto significa que el estrés causa lesiones
orgánicas.
Pues me complace especialmente ver mi publicación en este blog y saber que ha sido de utilidad. Enhorabuena
ResponderBorrarAlejandro Melo Florián M.D.
TENGO 53 AÑOS, Y LLEVO VARIOS AÑOS EN TRATAMIENTO EN LA SEGURIDAD SOCIAL,DESE QUE ME HAN DESPEDIDO DEL TRABAJO A MI EDAD MI ILUSIÓN Y CAPACIDAD DE ESFUERZO PARA MÍ SERÍA UN DESCANSO TREMENDO LA MUERTE.
BorrarESTOY TOMANDO 150 DE DUMIROX Y 5 LORACEPAM POR LA NOCHE Y POR EL DÍA 2O DE ESCILOTOPRAM QUE ME PRODUCEN GRAN CANSANCIO Y TODO LO QUE HAGO SE ME HACE MUY CUESTAARRIBA LO QUE ACRECIENTA MI SENTIMIENTO DE INUTILIDAD Y ANGUSTIA, PERO ES QUE ME CUESTA MUCHO TRABAJO HACER LAS COSAS
La vida es una liberalidad que un poder superior nos ha dado. ANIMO, busque oportunidad de ayuda a otros, el que vive para el servicio, vive para la vida. Y claro, hay que continuar el tratamiento.... Ver videos de humor ayuda mucho, como decía en Selecciones, la risa, remedio infalible.
ResponderBorrarDr Alejandro Melo Florian
ResponderBorrarPara mi es un gran gusto tenerlo por estos lados, se que fui un poco avezado al publicar su gran artículo, sobre un tema tratado científicamente y creo yo merecedor de un espacio en importantes publicaciones, en este espacio de un aficionado a escribir y a publicar, rompiendo las normas del protocolo según creo yo, pero que espero disculpe.
Para mi es un gran honor saber que usted esta leyendo y pendiente de los que lo leen en este espacio.
Mi intención no es ofenderle y parece que así lo ha entendido usted, pienso que mostrar mediante un tratado científico, las causas mas probables de los problemas de la mente es descorrer el velo ante tanta ignorancia sobre el tema y ante explicaciones vanas, faltas de criterio y sin validez científica.
Tener esta publicación en este blog es dar oportunidad a personas corrientes, sin pretensiones de ser científicos, poder leer sobre un tema que les atañe pues es una situación que les afecta directamente y que muchas veces no comprenden.
De nuevo muchas gracias por su gran articulo y espero este de acuerdo de tenerlo por estos lados.
Saludos y abrazos
Unbipolarmas
Muchas gracias por este gran artículo. Esto ayuda a muchas personas a seguir adelante y a creer en que tiene cura.
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