Loco o bipolar

Diario de una persona que a los 16 de pronto enloqueció, luego a los 40 cree descubrir que es bipolar y en este momento con casi medio siglo en este mundo, no tiene claro que es lo que tiene.

sábado, 24 de diciembre de 2016

Neurolépticos: banalidad de su prescripción (por Javier Romero Cuesta, vía AMSM)

Hoy deseo repostear un articulo técnico de uno de los blogs que sigo y que tengo enlazados en este blog, corresponde a un artículo sobre los neurolépticos que en jerga comun significa calmantes.

dicho articulo lo pueden encontrar en la siguiente direccion electrónica: http://postpsiquiatria.blogspot.com.co/2016/12/neurolepticos-banalidad-de-su.html

El artículo habla principalmente sobre los calmantes (técnicamente denominados neurolépticos); en este artículo escrito por un psiquiatra con mucha experiencia dice en un lenguaje muy tecnico que: "a nivel clínico nos encontramos con fármacos efectivos a nivel sintomático a corto plazo y posiblemente perjudiciales de manera mantenida", que traducido al lenguaje cotidiano quiere decir que los calmantes son efectivos para controlar a personas que parecen locas, o que están actuando raro, y son efectivos en los primeros momentos, pero que no son buenos a largo plazo

También dice: "Con el problema añadido de no tener parámetros concretos que diferencien una recaída de un síndrome de discontinuidad" Traduciendo a lenguaje vulgar dice que no se tiene como diferenciar si una persona que viene tomando calmantes cuando los deja les da una crisis del problema mental o tienen un sindrome de abstinencia por la falta del calmante.

a continuación presento el artículo completo:

"Como sin duda imaginarán, la psiquiatría es, por supuesto, política, como señaló Moncrieff o Munárriz en el último editorial de la Revista de la AEN, con lo cual no deja de haber cierta relación entre la necesidad de llegar a la gente a la que se dice querer defender y expresarse de la forma más cercana posible para ser escuchado y entendido. Lo que no quiere decir, por supuesto, perder nada de complejidad en el discurso, pero sí no añadir dificultades adicionales. En fin, que el blog ha cambiado, que ya era hora. Todas las entradas siguen ahí y todos los enlaces laterales también, pero esperamos que todo se lea mejor. En última instancia, si hacemos esto es para ser leídos, para hacer llegar nuestras opiniones y los hechos que conocemos y, tal vez o tal vez no, contribuir a provocar un cambio. No de otra cosa va todo esto.

Entrando ya en el tema que nos ocupa hoy, en el siempre imprescindible blog de la Asociación Madrileña de Salud Mental leímos hace poco una excelente revisión sobre los neurolépticos (mal llamados antipsicóticos) y los problemas que llevan aparejados. Creemos que es una excelente síntesis de un tema que está de plena actualidad. Se acumulan cada vez más los estudios que cuestionan tanto eficacia como seguridad de estos fármacos, que hasta hace no mucho considerábamos indudables. Y tengamos en cuenta además que son prescritos muchas veces fuera de las indicaciones aprobadas, con lo que eso supone. Su autor es Javier Romero Cuesta, psiquiatra.
RESUMEN
Tras décadas en las que el tratamiento para las personas con trastornos psicóticos ha estado basado en el uso de neurolépticos en detrimento de los abordajes psicoterapéuticos, nos encontramos recientemente con interrogantes tanto sobre la efectividad de estos fármacos como también sobre su seguridad, hasta el punto de poder tener influencia negativa en la evolución del proceso psicótico con el uso de los mismos.
En este estudio se realiza una revisión narrativa de dos importantes efectos secundarios que producen estos fármacos y que pueden estar detrás de esta posible iatrogenia; el síndrome de discontinuidad y la pérdida de sustancia cerebral. Los resultado, aún escasos, son preocupantes en cuanto al daño que pueden estar ocasionando con su uso continuado y hacen pensar en la necesidad de cambios en el abordaje de los trastornos psicóticos donde los neurolépticos no sean el eje de los mismos, recuperando abordajes más relacionales. Estos resultados colocan a los clínicos en su relación con pacientes medicados en una situación de conflicto. Conflicto que tendremos que afrontar desde una perspectiva ética en el marco de la relación clínica, deliberando conjuntamente con los pacientes. Sin olvidar los aspectos éticos de la organización que deben hacer plantearse a nuestras instituciones el modelo de atención a los pacientes que sufren trastornos psicóticos.

INTRODUCCIÓN
En la evolución del tratamiento de la esquizofrenia siempre se ha considerado un antes y un después de la aparición de los neurolépticos, comparándose su aparición a la introducción de la penicilina (1). La utilización de los neurolépticos ha sido y es en nuestro entorno la base del tratamiento de la esquizofrenia y otras psicosis siendo poco cuestionada su utilización. En la década de los 50-60 los neurolépticos demostraron su eficacia a nivel sintomático lo que permitió la salida de muchos pacientes de las instituciones. Aunque posiblemente se han minusvalorado otros factores que también pudieron influir en la desinstitucionalización, como medidas psicosociales, de rehabilitación y psicoterapéuticas que se fueron incorporando (2) (3). En los 70-80 la preocupación pasó a estar más centrada en la evitación de recaídas lo que llevó a implantar recomendaciones de tratamiento a largo plazo. Todavía hoy es fácil encontrar pacientes a los que se les recomendó que mantuvieran la medicación “de por vida a raíz de un solo episodios psicótico”. Ya en los 90, como medida para influir en el curso de la enfermedad, la atención se localizó en la disminución del tiempo de la psicosis no tratada como un tiempo crítico que podía inducir cambios irreversibles si no se actuaba antes (4) (5).
Con el uso generalizado de los neurolépticos también comenzaron a aparecen efectos secundarios, algunos muy invalidantes como las discinesias tardías. Con la particularidad que al retirar la medicación causante se producía un empeoramiento que volvía a mejorar retomándola de nuevo (6) (7).
Para evitar los efectos secundarios se intentó retirar, en general de manera brusca, la medicación, mediante la identificación de pródromos para un reinicio rápido de la misma. Este tratamiento intermitente cuando se comparó con el tratamiento de mantenimiento dio peores resultados en cuanto a la prevención de las descompensaciones y hospitalizaciones (8) (9) (10). Pero es interesante señalar dos cuestiones que no se tuvieron en cuenta. La primera, en el caso de pacientes con un primer episodio el tratamiento intermitente era más favorable que el de mantenimiento (11). La segunda cuestión era que la mayor frecuencia de recaídas se producía en aquéllos que tenían dosis previas más altas de neurolépticos (6) (7). Al pasar estas dos cuestiones desapercibidas, ganó peso la idea que la retirada del tratamiento para pasar a intermitente tenía más porcentaje de recaídas y hospitalizaciones.

SÍNDROME DE DISCONTINUIDAD vs RECAIDA
Aún habiendo hecho posible el alta de muchos pacientes hospitalizados y contribuido a acortar la estancia, el tratamiento con neurolépticos también se ha asociado a un aumento de las readmisiones que se ha relacionado, al menos parcialmente, con problemas de discontinuidad.
A finales de los 70 Chouinard (12) (13) publicó un artículo donde hizo un paralelismo entre la fisiopatología de las discinesias tardías y la aparición de síntomas psicóticos tras la retirada de los neurolépticos. Ambos eventos, las discinesias y las reaparición de los síntomas, estarían causados por una hipersensibilidad dopaminérgica en la regíón neoestriada para las discinesias y mesolímbica para lo que llama el autor psicosis por hipersensibilidad.
Otras observaciones que apoyan esta hipótesis de iatrogenia las encontramos en la aparición de síntomas psicóticos en pacientes sin antecedentes psiquiátricos cuando se le retiraba metoclopramida (14). También se observó algo similar en pacientes con trastorno bipolar que al retirar el neuroléptico aparecía una sintomatología paranoica que no habían tenido antes (15) (16).
Al no tratarse de un síndrome de abstinencia al uso tenemos dificultades para concretar este fenómeno. En la literatura lo podemos encontrar también como síndrome de estrés farmacológico que se caracterizaría por una aparición de síntomas no inmediatos tras la retirada, al mismo tiempo que aparecen cambios estructurales por la acción prolongada del fármaco los cuales persistirían a pesar de la retirada de éste. Esta dificultad de concreción del síndrome ha contribuido a su vez a sobreestimar el efecto del fármaco, al interpretar la sintomatología como recaída por haber retirado el mismo (17).
En la presentación de este fenómeno de discontinuidad parecen influir:
1- Dosis de neurolépticos. A mayor dosis de neurolépticos mayor frecuencia de presentación (6) (7).
2- Gradualidad en la retirada. En un metaanálisis donde se compara una retirada gradual de tres semanas, con una retirada abrupta, encuentran unas diferencias de 32% de recaída frente a 65% en la retirada abrupta (18). La gradualidad podría ser un elemento tan fundamental que incluso las tres semanas de este estudio no se puedan considerar hoy día un tiempo lento de retirada.
3- Tiempo de tratamiento. La acción prolongada de neurolépticos provoca cambios estructurales a nivel de receptores dopaminérgicos. Una persona con años de tratamiento posiblemente no precisará el mismo ritmo de retirada que otra con pocos meses (19). La reversibilidad de estos cambios estructurales es una incógnita.
Hay datos recientes sobre la fisiopatología de la esquizofrenia que pueden aportar más luz a esta cuestión de la discontinuidad. Desde el principio la fisiopatología de la esquizofrenia ha estado centrada en la dopamina al observarse la aparición de síntomas psicóticos al administrar sustancias dopaminérgicas como las anfetaminas en controles sanos. Esta hipótesis hiperdopaminérgica se modificó al observar que pacientes con predominio de síntomas negativos no presentaban este incremento dopaminérgico, lo que hizo pensar en un exceso de dopamina subcortical que estaría ligado a la presencia de síntomas positivos y una hipodopaminergia frontal responsable de los síntomas negativos (20) (21).
En un reciente metanálisis de estudios de imágenes se describen pruebas consistentes de disfunción presináptica en la esquizofrenia sin que haya regulación al alza de receptores (20). Al actuar los neurolépticos bloqueando los receptores a nivel postsináptico estaríamos empeorando esta hiperdopaminergia presináptica. Al mismo tiempo a nivel postsináptico, la neurona responde al bloqueo farmacológico generando más receptores (22) (23). Podemos entonces comprender que al retirar bruscamente el neuroléptico estamos abriendo un puente de comunicación dopaminérgica intensa y puedan aparecer síntomas psicóticos propios de un síndrome de discontinuidad. Con estos hallazgos se demuestra que estamos farmacológicamente actuando en un lugar inadecuado, al mismo tiempo que se da un mayor peso a la hipótesis de la discontinuidad (20) (24).

REMISION / RECUPERACIÓN
La existencia de este síndrome da un giro copernicano a los estudios realizados hasta ahora, pues tenemos que considerar que la retirada brusca para pasar a placebo, que es la metodología habitual en los ensayos de neurolépticos, no es igual a comparar con un grupo de no tratamiento (25). Si el concepto de recaída está en cuestión, lo mismo ocurre con el de remisión. Generalmente utilizamos éste para hablar de pacientes cuya sintomatología positiva ha disminuido a niveles considerados leves o inferiores y en presencia de síntomas negativos que no sean moderados (26) (27) (28) (29).
Pero ni el concepto de recaída ni el de remisión prestan atención al elemento de funcionalidad, concepto mas interesante en nuestro quehacer clínico diario que contempla un nivel adecuado de funcionamiento vocacional y social y que está más en relación con la idea de recuperación. El creciente interés en la recuperación funcional está permitiendo ahora observar la falta de interrelación entre recuperación y la remisión sintomática. En estudios observaciones a largo plazo tenemos recientes datos que sugieren que un tratamiento farmacológico prolongado podría tener un impacto positivo en la remisión de los síntomas y paradójicamente adverso a nivel del funcionamiento social (30) (31).
No es ésta una cuestión totalmente nueva, ya en 1990 se realizó un estudio de seguimiento de dos años de duración comparando placebo y fármaco en el que se encontraron más recaídas en el grupo placebo, y a pesar de ello, mejor funcionalidad (32). 
En otro estudio de seguimiento de siete años (32), continuación de un ensayo aleatorizado, realizado en pacientes con un primer episodio de psicosis a los que se le retiró de manera gradual la medicación, se observó hasta los dos años una mayor tasa de recaída en el grupo de retirada. A partir del tercer año los datos de recaída se igualaron y al final del estudio, se observó que no había diferencia a nivel sintomático entre los grupos y un mejor funcionamiento en el grupo de retirada comparado con el grupo de mantenimiento del tratamiento. La estrategia de reducción / discontinuación tuvo una recuperación funcional del 46,2% vs 19,6% en el grupo de mantenimiento (33).
En un estudio más reciente con un seguimiento de 20 años aparecen resultados similares. De los 139 pacientes incorporados al estudio se encontró un 5% de recuperación en aquéllos que siguieron tratamiento con neurolépticos y un 40% en los pacientes que no siguieron tratamiento (34).
Estos trabajos sobre la recuperación y su relación con el uso limitado de neurolépticos son aún escasos y necesitan replicación. Pero nos llevan al otro efecto secundario objeto de estudio de este trabajo que es la asociación entre la toma de neurolépticos y el daño cerebral.

NEUROLÉPTICOS Y DAÑO CEREBRAL
No tenemos un tratamiento eficaz para los llamados síntomas negativos y es aceptado que el uso de neurolépticos puede producir efectos secundarios a nivel cognitivo (35). Los datos sobre el uso de neurolépticos y su relación, a dosis y, posiblemente, tiempo dependiente, con el daño cerebral comienzan a ser preocupantes, hasta el punto de considerar a los neurolépticos como una variable confusora en la evolución de la enfermedad (36).
Tras los resultados del estudio de ensayos de efectividad de los antipsicóticos “CATIE” (37) donde no se encontraron diferencias significativas entre los neurolépticos en general, se siguió una línea de investigación basada en el posible efecto neuroprotector de los atípicos a diferencia de los típicos (38) (39) (40). Esta hipótesis se basaba en los hallazgos de lesión cerebral junto a niveles bajos del factor neurotrófico (BDNF) que se detectaban en los pacientes con esquizofrenia no medicados y la posible reversión de dichos niveles con el uso de neurolépticos atípicos (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47). Recientes estudios sin embargo parecen no sustentar esta hipótesis neuroprotectora (48) (49) (50). Un estudio de seguimiento de pacientes con inicio reciente de esquizofrenia, mediante resonancia magnética, encontró una progresión de lesiones, reducción de sustancia blanca a nivel frontal e incremento del volumen al mismo nivel, sin que los neurolépticos consiguieran reducir estas lesiones. Hallazgos que fueron mayores en los pacientes con peor evolución (51). Los estudios se hicieron tomando como grupo control a personas que no padecían enfermedad psiquiátrica alguna. Metodología que no permite discriminar un posible efecto de los fármacos en la lesión.
El efecto lesivo de los neurolépticos sobre el tejido cerebral comenzó a valorarse en estudios con macacos que permitieron observar una pérdida significativa de sustancia cerebral tras una exposición de alrededor de dos años a neurolépticos (52).
Ho y Andreasen siguieron estudiando las variables que podían influir en los cambios observados a nivel cerebral. Estudiaron 4 potenciales predictores: duración de la enfermedad, tratamiento neuroléptico, gravedad de la enfermedad y abuso de sustancias. De manera prospectiva siguieron a 211 pacientes con diagnostico de esquizofrenia durante 7 y 14 años con resonancia magnética de alta resolución (53). La conclusión a la que llegaron es que existe una relación entre el uso de neurolépticos y la disminución de la sustancia gris y de la sustancia blanca, con aumento de los ganglios basales de manera dosis dependiente. Ante estos hallazgos los autores recomiendan una cuidadosa valoración del beneficio-riesgo en el uso de estos fármacos. Debiendo revisarse tanto las dosis como la duración del tratamiento, así como considerar el uso fuera de indicación de estos fármacos.
Hay que señalar que este concluyente estudio se publicó años después, en 2011, pues los resultados no fueron dados a conocer de una manera paternalista por los autores hasta años después por el miedo a un abandono del tratamiento por parte de los pacientes (54).
A pesar de que los datos parecen bastante relevantes como para cuestionar el uso de estos fármacos, los defensores de utilización de los mismos emplean el argumento de que una asociación en los estudios no necesariamente implica una relación de causalidad (55). Al mismo tiempo refieren que no es tan peligroso este efecto, por un lado porque la propia enfermedad lo produce y por otro porque otros fármacos de reconocida efectividad como la levodopa en Parkinson, o la difenilhidantoína en la epilepsia también producen efectos secundarios similares (56) (57) (58) (59).

DISCUSIÓN: ¿QUÉ DEBEMOS HACER?
A nivel clínico nos encontramos con fármacos efectivos a nivel sintomático a corto plazo y posiblemente perjudiciales de manera mantenida. Con el problema añadido de no tener parámetros concretos que diferencien una recaída de un síndrome de discontinuidad.
Con todo lo visto lo primero a señalar es que estos fármacos no deberían utilizarse fuera de indicación y menos en poblaciones tan vulnerable como son los ancianos, los niños y las personas con discapacidad intelectual.
En el caso de la esquizofrenia y otras psicosis, a la hora de abordar como manejamos esta medicación se nos plantean, de manera genérica, dos escenarios diferentes: Pacientes en un primer episodio o sin tratamiento previo y pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos.
1.- Pacientes en su primer episodio o en situación de descompensación psicótica sin tratamiento actual con neurolépticos:
1.1 Tener en cuenta que entre un 20-26% de personas diagnosticadas de esquizofrenia tienen una buena evolución (60) (61), y que un 20% de las personas diagnosticadas de esquizofrenia tendrán sólo un episodio (62). Necesitamos un mayor esfuerzo para poder identificar mejor a este grupo y recuperar la esperanza de que puede haber una buena evolución independientemente del uso de neurolépticos.(63) (64) (65) (66) (67) (68) (69).
1.2. Mientras no tengamos otros fármacos mejores, los neurolépticos no deberían ser el eje central del abordaje terapéutico Estamos obligados a considerar otras alternativas terapéuticas no farmacológicas (70).
1.3 En pacientes que comienzan tratamiento con neurolépticos debemos plantear una hoja de ruta considerando, dentro de la incertidumbre, tiempo y gradualidad de la retirada. Evidentemente sin plantear “tratamiento de por vida” en ningún caso.
1.4. Monitorización estrecha y un balance continuado entre riesgos y beneficios.
1.5 Dosis bajas de neurolépticos. La dosis terapéuticas parecen ser mucho más bajas que las que suelen utilizarse habitualmente y con mejores resultados (71) (72). Los estudios de ocupación de receptores apoyan que esta sea la línea de actuación desde el inicio (73). Un estudio en primeros episodios psicóticos determinó que una dosis de 1 mg de haloperidol mantenida durante 4 semanas fue útil para el 55 % de los pacientes y solo el 20% requirieron subir a 3 o 4 mg (74). Conociendo esto, cabe reconsiderar el uso que estamos haciendo de los neurolépticos en su utilización más como tranquilizantes que por el efecto antipsicótico lo que está ocasionando un exceso de medicación con el impacto negativo consiguiente (75). Siguiendo criterios de ocupación de receptores posiblemente podríamos utilizar los fármacos de manera más espaciada (76) (77) (78).
1.6 Hay acuerdo en la literatura en cuanto a la utilización de dosis bajas, pero tenemos mayor incertidumbre cuando hablamos del tiempo que debemos mantener esta medicación.
A pesar de haber pasado más de 50 años de la utilización de estos fármacos es sorprendente los pocos trabajos sobre eficacia en las primeros episodios. Y escasos y poco concluyentes a la hora de apoyar las recomendaciones de tratamiento prolongado. Existe un número pequeño de ensayos aleatorizados controlados con placebo que midan eficacia en el periodo inicial de la enfermedad. Una reciente revisión de la Cochrane Library plantea que la recomendación de las guías de mantener el tratamiento durante 6 a 24 meses no está sustentada con suficientes pruebas, puesto que proceden de estudios de pacientes con múltiples episodios anteriores (79). Necesitamos más estudios que comparen el uso de neurolépticos con otros tratamientos no farmacológicos. Curiosamente hay una preocupación cada vez mayor entre los investigadores al observar que la respuesta positiva al placebo está siendo cada vez mayor en estudios comparando con antipsicóticos. Datos que son interpretados más con preocupación, centrándose en el placebo, que con un espíritu crítico en los neurolépticos (80) (81).
2.- Pacientes estables en tratamiento prolongado con neurolépticos:
Al no tener predictores pronósticos adecuados y considerar que los neurolépticos tienen efecto preventivo (82), las guías clínicas recomiendan mantener la medicación para prevenir recaídas con la excepción de los episodios psicóticos breves (83). Pero la base de este efecto preventivo parte de pacientes en remisión con tratamiento farmacológico a los que se le retira la medicación pasándolos a placebo. Como hemos comentado antes, la creciente evidencia de un síndrome de discontinuidad hace pensar que exista un sesgo importante en los estudios, lo cual nos llevaría a que debe hacerse una revisión de los estudios que comparaban mantenimiento vs retirada de medicación.
Ya la propia NICE recoge el problema de salud con el tratamiento mantenido con neurolépticos refiriéndose al trabajo de Wunderink: “Si se replican, esto debería marcar un importantísimo cambio reduciendo los riesgos en el tratamiento a largo plazo asociado con los neurolépticos“ (84).
2.1 Ética del riesgo: Mientras llegan estos estudios no podemos quedarnos sin cambiar nada bajo la excusa de la incertidumbre. En pacientes que llevan un tratamiento prolongado con buena evolución nos encontramos por un lado, con un evidente riesgo al retirar, incluso de manera gradual, la medicación y por otro con el riesgo de que el mantenimiento pueda ocasionar más probabilidades de daño cerebral. Pero esta situación de incertidumbre no nos exime del deber de informar. Tendremos que analizar conjuntamente con el paciente los beneficios, los riesgos y los miedos. Sin olvidar que el riesgo no lo corremos los profesionales sino los pacientes. Hay dignidad en tomar un riesgo y puede haber una indignidad deshumanizadora en la seguridad (85).
2.2 El consentimiento informado (CI) debería estar más reglado dado los riesgos que conlleva el uso de estos fármacos. Hay que tener en cuenta dos errores en los que podemos caer los profesionales en el manejo de la información que no hay que olvidar es la base del CI: Por un lado ocultar información al paciente como medida de protección, (privilegio terapéutico), que fue lo que hizo Andreasen durante años con los resultados de su estudio. Por otro lado no dar la información correcta o hacer más énfasis en otros aspectos (decisiones silentes) (86). La información es un proceso continuo que se da dentro de un marco relacional asistencial y es más de calidad que de cantidad. Esto nos obliga a los profesionales a adaptarnos al estado intelectual y emocional que tenga la persona en ese momento. No será igual ante un paciente que lleva años estable tomando medicación y con la idea transmitida de tratamiento de por vida, que ante un paciente estable tras un primer episodio. Es trascendental no olvidar el papel de los familiares o cuidadores, pues va a ser difícil plantear la retirada o reducción de la medicación sin contar con su apoyo.
2.3 En caso de que tome la decisión de retirada gradual.
2.3.1 Esta debe hacerse preferiblemente en una etapa de estabilidad y con apoyo familiar y terapéutico estrecho.
2.3.2 No abandono: tras informar adecuadamente al paciente si el deseo de éste es dejar el tratamiento nuestra obligación será respetarlo sin abandonarlo porque creamos que es una decisión equivocada. El abandono por nuestra parte se va a relacionar con más probabilidad, con una retirada brusca de la medicación y por tanto con un mayor riesgo de complicaciones.
2.3.3 Decisiones compartidas: planes de crisis. Hay que ayudar a identificar pródromos de cara a poder elaborar conjuntamente un plan de crisis que se incluya dentro de un modelo más centrado en la recuperación, que tenga en cuenta los valores del propio paciente (87) (88) y cuente con el apoyo de pares (89) (90) (91).
2.3.4 Pautas de reducción: la pauta de reducción debe ser de alrededor del 10% de la dosis total en intervalos de cuatro a seis semanas. Hay que tener en cuenta que a mayor tiempo de tratamiento más lenta debería ser la reducción. En pacientes que han tomado medicación durante más de cinco años el tiempo de retirada debería ser de más de dos años (92).
A nivel institucional estamos obligados a cuestionarnos si no hemos organizado nuestra asistencia en torno al uso de unos fármacos que distan mucho de ser todo lo beneficiosos que pensábamos. ¿Qué pasaría si se confirmara la gravedad de lo visto hasta el punto de tener que retirarlos del mercado? ¿Podemos imaginar en estos momentos en nuestro entorno una práctica clínica sin neurolépticos? El tratamiento de personas con psicosis descansa sobre la medicación casi exclusivamente. Nuestras hospitalizaciones se hacen con ingresos muy cortos, sostenidos por el uso de altas dosis de medicación. A nivel ambulatorio, al carecer de suficientes recursos de apoyo cercanos, es impensable un abordaje sin medicación y también difícil el comienzo con dosis bajas. Todo hace pensar que debemos empezar a reflexionar sobre cambios organizativos de abordaje a los pacientes con psicosis. Cambios que pueden empezar por adecuar las dosis y los tiempos de tratamiento y continuar con la diseminación e implementación de recursos no basados en la medicación.
Vivimos tiempos de crisis en psiquiatría una vez más. Desde el comienzo de nuestra especialidad hemos ido viendo cómo tratamientos han funcionado durante unas décadas para poco a poco ir demostrándose su ineficacia y peligrosidad: la cura de Sakel, la malarioterapia, la lobotomía, los IMAO, los antidepresivos y ahora los antipsicóticos. De esta crisis tenemos que salir no abandonando herramientas científicas, sino fortaleciendo los aspectos éticos de nuestro trabajo que despierte a los profesionales de un letargo que dura décadas producido por la fascinación farmacológica y genere un mayor escepticismo crítico ante los supuestos avances.

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Javier Romero Cuesta. Psiquiatra.
Unidad Gestión Salud Mental del Área Serranía Málaga.
Centro de Salud Santa Bárbara Ronda.

jueves, 22 de diciembre de 2016

Esta navidad

Hoy deseo repostear (repostear: yo reposteo tu reposteas,... es un nuevo verbo nuevo en la jerga de los blogs, no aprobado todavía por la RAE) una entrada de un bloguero que padece algo parecido a lo que yo padezco.

Esta entrada de uno de los blogs que sigo http://mividabipolar.blogspot.com.co/ y de los cuales tengo el link en mi blog habla de la navidad y lo que puede ser cuando uno no comparte plenamente las creencias de la mayoría de las personas, porque soy de la minoría que no comparten muchas de las cosas de la navidad.

Reproduzco a continuación el texto de la entrada http://mividabipolar.blogspot.com.co/2016/12/de-nuevo-navidad-2016.html que también habla de la navidad.

Aquí se habla de lo duro que puede ser para las minorías que no creemos en la navidad.


Resultado de imagen para la navidad


Escrito por Chak Chak, diciembre de 2016

Es casi una tradición para mí escribir una entrada en este Blogger cuando se acerca Navidad. No es extraño. Es la época del año más difícil y deprimente para mi. 
Y no es porque tenga malos recuerdos de navidades traumantes o que mi niñez haya sido muy dolorosa. Tampoco es que haya sido un jolgorio, pero no creo que sea algo para sentirse mal. 
Es sólo que en estos días me da frío, la luz no es muy buena para el estado de ánimo y, sobre todo, hay una inevitable disputa por el tiempo. Todos quieren reunirse, todos quieren que estés con ellos para "pasar las fiestas" y la verdad es que yo lo único que quisiera es pasar mis días de vacaciones lo más tranquilo posible, haciendo las cosas que a mí me gustan y no lo que los demás quieren que haga.
¿Es eso demasiado pedir? Pues sí, así parece. Es tan estresante esto de las reuniones familiares. Con nadie se queda bien, a nadie se le da gusto. Cualquier cosa que uno decida tendrá detractores dispuestos a guardar rencores inútiles por el resto de los días. ¿Que ganamos con estas celebraciones sino deudas económicas y sociales, familiares y personales. 
Hay una especie de fuerza gravitacional que nos empuja a jugar siempre con la culpa y los deseos de los demás. El chantaje se vuelve moneda  corriente y todo el mundo trata de acomodar lo mejor posible sus fichas para su propio  beneficio. Nada raro en esta sociedad tan poco empática. ¿Qué tiene de malo querer estar solo "en estas fechas"? El libre albedrío  parece ser ahora  comunitario y mis decisiones son tomadas de antemano y sin consulta previa.  La empresa me invita a una fiesta  obligatoria y me da vacaciones que yo no pedí. La familia organiza una cena que yo no quiero y el resto del mundo se empeña en venderme un montón de cosas que no quiero ni necesito.
Así las cosas en esta Navidad.

Felices fiestas.





jueves, 1 de diciembre de 2016

Una reflexión sobre lo que significa actualmente trastorno bipolar

Las características del problema mental que se llama ahora trastorno bipolar son demasiado amplias y ambiguas, como tal han permitido a muchas personas identificarse con él, por lo tanto es posible que la gran mayoría de los diagnosticados (se dice que pueden ser del 5% y algunos dicen que puede llegar hasta el 24%)Nota1. entren a ser victimas de una enfermedad creada por psicofármacos o mas que creada por estos para que sean sus grandes consumidores, por lo que al retirársele estos, la enfermedad desaparecería (que podría considerarse que la persona se curó) que pasa a menudo, pero en muchos de los casos la persona se convierte en un enfermo mental y un gran cliente para la gran industria farmaceútica.

psiquiatría popular

En mi caso considero que mi problema mental, el cual mejor debería llamarse trastorno maníaco-depresivo y que de pronto es el que afecta a una real minoría, el cual antes de esta popularidad que ha tenido la etiqueta del trastorno bipolar era de menos del 0,5%, no apareció por culpa de psicofármacos, ya que en mi caso nunca probé psicofármacos antes de mi primera crisis, si no que apareció de forma espontanea, con unos síntomas claros por ser muy fuertes, que se pueden considerar graves y determinantes, se puede decir que es entrar en un estado de locura temporal, pero en la cual la persona vuelve a estados de equilibrio cercanos a la normalidad, tome o no medicamentos, esta condición no tiene cura, sin embargo, estadísticamente se tiene correlación de que los psicofármacos tienen altas probabilidades de ser de ayuda, sobre todo como control de sus fuertes síntomas en los periodos de crisis, ya que ayuda a pasarlas sin afectar a otros o afectarse a si mismo.

Resultado de imagen para trastorno bipolar
Caras del trastorno bipolar


Para mi opinión los psicofármacos para los de nuestra condición: Reales maniaco-depresivos funcionan análogamente como los antigripales los cuales no curan la gripa, pero si la hacen mas llevadera, para mi el resto del tiempo podemos actuar como cualquiera y fuera de las crisis las medicinas nos pueden mas bien afectar, pues no considero que ayuden a prevenir las crisis y si se sufre con los efectos secundarios de estas medicinas.

Nota1. Marketing con el nuevo TB por Dra. Joanna Moncrieff o La medicalización de los altibajos emocionales.

miércoles, 16 de noviembre de 2016

Dejando de nuevo la medicación

En estos momentos estoy dejando la medicación, terminé la última caja del estabilizador de ánimo que tenía y que me había recetado el psiquiatra, además llevo varios días sin tomar las gotas para el insomnio, en este momento me siento en estabilidad, aunque tengo algo de sentimientos de depresión leve, pero no me impide hacer mis labores cotidianas.

He leído en blogs y paginas web sobre personas que se sienten agobiadas por la medicación y cuentan truculentas historias sobre como la han dejado y como se han sentido cuando han hecho esto, en mi caso solo me sentí muy mal cuando deje por primera vez la medicación, cuando había pasado por una fuerte psicosis o mejor dicho me había enloquecido por unos días, cuando estaba bajo medicación de control basada principalmente en antipsicóticos, junto con otros medicamentos para suavizar los efectos secundarios de estos, en esos momentos me sentí muy mal, sufría fuertes temblores y una gran ansiedad, además al parecer esta situación coincidió con el rebote hacia la depresión de mi fuerte estado de manía que me había llevado a delirios, por lo que se mezclaron dos situaciones difíciles, sin embargo, en esos días no existía esto de la internet y no tenía ni idea que esto me pasaría, ni tampoco supe de forma clara lo que me sucedió, apenas lo supe hace poco cuando leí por acá en la red al respecto, sin embargo, sobreviví a esta situación y se puede decir que volví a comportarme como cualquiera y pude continuar con mi vida de una forma relativamente normal, hasta caer de nuevo en otra crisis las cuales me siguen sucediendo de forma inesperada, ya que cuando estaba bajo los efectos de la droga de control no me sentía como persona y todos los aspectos de mi vida diaria estaban afectados.

He sufrido de unas 4 crisis medianamente fuertes y que han afectado mi forma de vida de forma apreciable, en las cuales he aprendido a diferenciar cuando me estoy comportando de forma equilibrada a cuando me estoy comportando de forma alterada por síntomas de mi problema mental, a pesar de sentir que las medicinas me producen efectos no deseados sobre mi cuerpo, cuando estoy en desbalances debido a lo que yo considero una crisis acudo a tomarlas de nuevo, bajo la guía de un psiquiatra, sintiendo que me hacen salir de unos estados alterados de mis emociones.

Últimamente he sentido con los esquemas de medicación que se me han formulado que no tengo mayores efectos secundarios como que también cuando suspendo la medicación no siento los efectos de síndrome de abstinencia, de pronto me siento levemente desequilibrado pues mi problema mental aún en estados de estabilidad hace que tenga tendencias a oscilar y a sentir tanto euforia como depresión pero de forma leve, que puede ser hasta lo que pueda sentir alguien que no sufra de este problema mental pero que realmente no lo sé.

Realmente no creo que una persona deba estar todo el tiempo sometida a una fuerte medicación, donde a veces se recibe muchos compuestos (polimedicación), donde después de haber salido de una crisis y habiéndola superado se pierde la capacidad de afrontar la vida por si misma y se vuelve alguien que vive de acuerdo con lo que la medicación le produzca en cada instante de su quehacer cotidiano, es claro que las crisis pueden convertir a quien las afecta en una persona con capacidades disminuidas respecto a lo que era antes de estas, pero las medicinas no recuperan estas capacidades, por lo que hay que adaptarse a vivir con esta pérdida o discapacidad, porque estando bajo el efecto de sustancias que alteran el funcionamiento diario del cerebro la persona no es ella sino el efecto de las medicinas.

lunes, 7 de noviembre de 2016

De nuevo en equilibrio

Llevo ya unas dos o tres semanas en las cuales he sentido que estoy cada vez mas equilibrado respecto a los síntomas de tb, por esto mismo ya he tenido varios días en que no he tomado las gotas para dormir y he logrado dormir bien, a veces no logro conciliar el sueño o me despierto a media noche y entonces las tomo de nuevo pero al día siguiente no las necesito y paso la noche con un sueño reparador sin tomarlas, en el momento solo estoy con el estabilizador de ánimo el cual pienso suspender si en un mes logro seguir como en los últimos días.

Respecto a mi situación personal, voy avanzando en la superación del duelo por mi separación, dentro de lo que considero le puede pasar a cualquiera que actúe dentro de lo que se considera normal que no es algo fácil, pero que afortunadamente lo he manejado dentro de sentimientos reales no de los aparentes cuando estoy afectado por síntomas de desbalances.

Se que para muchos puedo ser un irresponsable, pero considero que los medicamentos ayudan a superar las crisis y cuando se sale de estas no son necesarios, lo he manejado de esta manera en ocasiones anteriores, pero aclaro que esto solo es mi apreciación personal respecto a estas situaciones, esto por lo tanto no quiere decir que sea lo recomendado, si no lo que a mi criterio de paciente; donde he sentido lo que es estar bajo el efecto de medicamentos que dicen sirven para prevenir las crisis y lo que es estar sin el efecto de estos medicamentos, pero que en últimas las crisis vuelven de todos modos, afortunadamente no he vuelto a una crisis fuerte como la primera que me atacó, pero si he tenido varias que me han complicado mucho mi vida.

Considero que mi vida es algo mas difícil por saber que no puedo ser todo el tiempo la persona que maneje bien sus sentimientos, pero he logrado vivir aún con esta situación y a pesar de todo he logrado relacionarme con personas que me han acompañado aún cuando se dan cuenta de estas situaciones, como que también en las relaciones mas rutinarias y no tan intimas he logrado pasar como cualquier parroquiano que se dice es "normal".





miércoles, 28 de septiembre de 2016

Una pagina de mi diario III


De nuevo voy a hablar de lo que me esta pasando en estos días, pienso que cada vez estoy mas estable y con menos síntomas de mi problema mental, en este momento llevo medicado por unos dos meses, básicamente con ácido valpróico en su versión Valcote ER (Marca Registrada), el cual parece que ayuda a disminuir mi tendencia a la manía, al quitarme parte de las sensaciones, el efecto producido hace que a veces me siento como se dice plano, sin muchos sentimientos, fuera de sentir estos efectos primarios tangibles, no siento mayores efectos secundarios, pero sé que si los hay: Como afectaciones en órganos, por lo que hay que estar vigilante sobre todo con respecto al funcionamiento hepático, debo por lo tanto hacerme la prueba que me recomendó el psiquiatra.

También me he ayudado con el efecto de las gotas que tomo para regular el sueño, las cuales actúan como hipnótico, ya que me fuerzan a dormir un mínimo de horas, con lo que puedo estar mejor, las gotas que tomo son clasificadas dentro de los llamados antipsicóticos típicos o clásicos, que es un compuesto denominado levomepromazina, cuya patente no esta vigente por lo que lo puede fabricar o vender cualquier laboratorio, sin embargo, es muy conocido por su marca tradicional Sinogan, el cual es de uso relativamente común en mi país Colombia, pero en una dosis muy pequeña que actúa mas como sostenedor del sueño y cuando uno duerme bien hay mucho avance en la recuperación.


Mi diario bipolar


Hoy me levanto con un ánimo diferente me siento algo mas alegre, después de unos días de sentirme deprimido, a la vez que sigo triste por mi parte sentimental, de pronto porque dormí un poco menos anoche lo que hace que amanezca con tendencia al acelere, debo hacer cosas hoy y no las puedo aplazar, ya he aplazado algo el trabajo que tengo que terminar antes de el viernes, ya hoy es miércoles y me falta todavía.

Que decir de mi vida en lo que se dice en el día a día, pues mi situación sentimental esta muy afectada, por la crisis en este aspecto que estoy viviendo en el momento, la cual pienso debo manejarla como lo tiene que hacer cualquiera que no sufra de problemas mentales: Mi situación es difícil, me he sentido muy triste en estos días, a veces me desespero demasiado, he tenido sensaciones de derrota que no son buenas, como también actitudes poco buenas, pero es lo que a la mayoría de personas les pasa cuando afrontan una crisis sentimental.

Mis problemas personales no se solucionan al tener controlado mi trastorno bipolar, solo que los siento y los afronto de acuerdo a la realidad dentro de mi forma de ser, estar en estabilidad de mi problema me permite disfrutar de los buenos ratos sin llegar a presentar esa euforia extrema que molesta a otros y me permite llorar mis momentos tristes, sin que se llegue a configurar un estado de depresión.

Vivir la vida de forma plena, bien sea alegre o triste, pero con sentimientos consistentes de acuerdo con lo que pasa a mi alrededor es lo que siempre deseo dentro de mi forma de afrontar el trastorno bipolar, del cual soy un paciente mas; soy consciente que los medicamentos que he tomado no son para cambiar una tristeza por felicidad, si no para poder sentir la tristeza verdaderamente, sin pensar en morirme por ello, como también para poder sentir felicidad si hay razón para ello.